ACS - syndrom coronaidd aciwt

IV Samorodskaya,

Athro, Doethur mewn Gwyddorau Meddygol

coronaidd aciwt
syndrom

tîm amlddisgyblaethol yn penderfynu

Gan ddefnyddio dulliau modern o driniaeth ar gyfer syndrom coronaidd aciwt (ACS)
- term sy'n dynodi unrhyw grŵp o arwyddion clinigol neu symptomau
gan ganiatáu amheuaeth aciwt cnawdnychiad myocardiaidd (MI) neu ansefydlog
angina, yn rhoi gobaith am ostyngiad sylweddol yn yr ysbyty
marwolaethau a gwella prognosis yn y cyfnod tymor hir.

Rai blynyddoedd yn ôl, ymchwil a rhyngwladol tueddiadau yn
crynhoi Gymdeithas Wyddonol Gyfan Rwsia Cardioleg yn yr argymhellion Rwsia ar ddiagnosis
a thrin cleifion â gnawdnychiant myocardaidd â cylchrannau ST drychiad (2007), heb ST drychiad ac angina ansefydlog (2006). Yn 2010, a gyhoeddwyd gan yr argymhelliad Ewropeaidd
Cymdeithas Cardioleg (ESC) ar y dewis o ddulliau o revascularization myocardaidd, canllawiau cenedlaethol ar gyfer rheoli cleifion â ACS yn Awstralia
Prydain, canlyniadau'r rhyngwladol
consensws ar reoli cleifion â ACS. yn 2013
Galon America
Cymdeithas (ACCF / AHA) wedi diweddaru
argymhellion ar gyfer rheoli cleifion â ACS
ST segment drychiad.  

Mae'r penderfyniad ar dactegau
rheoli cleifion mewn ACS fel drychiad hynny heb nad cylchrannau ST drychiad bob amser yn unigryw syml, yn aml yn gofyn cyfranogiad amlddisgyblaethol
y tîm o arbenigwyr, gan gymryd i ystyriaeth yr argymhellion clinigol y clefyd, oedran y claf, amodau
gofal. Ar yr un pryd yn yr holl gleifion yr amheuir ACS
Rhaid perfformio electrocardiogram (yn absenoldeb
newidiadau neu ddata amheus ofynnol ailadrodd cyfnodau cofnodi 15
-30 munud, yn dibynnu ar y cyflwr clinigol y claf), a'r lefelau posibl o astudio
i ensymau cardiaidd, defnydd gorfodol o aspirin yn cael ei ystyried. yn
Mae'r holl argymhellion yn cael eu ffafrio technegau endofasgwlaidd
revascularization myocardaidd ym mhresenoldeb o staff cymwys a phrofiadol.
therapi Fibrinolytic (fel cam cyntaf o ddarparu gofal i gleifion sydd â ACS gyda cylchrannau ST drychiad) yn parhau i fod yn berthnasol i'r sefyllfaoedd hynny,
pan fydd yn amhosibl i berfformio driniaeth stentio
am 120 munud ar ôl
achosion o boen (yn absenoldeb gwrtharwyddion ac os gan boen oedd heb fod yn fwy na
12 awr). Pan ACS heb godi fibrinolytic ST segment
Nid yw therapi yn cael ei weinyddu.

Os bydd y risg o drawiad ar y galon a / neu ei
cymhlethdodau uchel

cyfranogwyr
creu cyngor proffesiynol yn Ewrop, yr Unol Daleithiau yn credu bod y gweithredu
angiograffeg goronaidd o fewn 2 awr o'r eiliad derbyn
Argymhellir os bydd claf gydag ymosodiad o angina ar gefndir meddygol
drin y symptomau'n parhau neu'n digwydd eto
angina a welwyd newidiadau segment ST deinamig, awgrymu datblygiad ddifrod
neu cnawdnychiad myocardaidd; hemodynamic
ansefydlogrwydd, arrhythmia fentriglaidd arwyddocaol. angiograffeg Perfformio (gyda dilynol
revascularization) am 24 awr ar ôl eu derbyn y claf i ysbyty gyda ACS Argymhellir mewn achos o uchel
risg o gnawdnychiant myocardaidd, fygwth ei fywyd
cymhlethdodau a marwolaeth. amseru debyg o angiograffeg goronaidd argymhellir yn
Lle bo angen diagnosis gwahaniaethol o ACS gyda eraill
amodau brys (emboledd ysgyfeiniol, dyrannu
ymlediad aortaidd). Mewn achosion o syndrom coronaidd aciwt heb segment ST lifft mewn perygl isel o bywyd yn y fantol
cymhlethdodau a marwolaeth yn ystod arhosiad yn yr ysbyty
triniaeth, ond yn gyson symptomau angina a / neu ischemia achosir
yn ystod y prawf llwyth, angiograffeg coronaidd ac yna revascularization yn
angenrheidiol ac yn bosibl mae'n syniad da cynnal mewn cyfnod penodol
ysbyty o fewn 72 awr ar ôl eu derbyn. Yn y
os bydd y claf yn cael ei dderbyn i gyfleuster meddygol, lle mae'n amhosibl
perfformio angiograffeg goronaidd, mae'n cael ei drosglwyddo i'r ysbyty priodol (e.e.
Fasgwlaidd Rhanbarthol Center).

cyffredin
Ystyrir stentio dacteg (stent gorchuddio-gyffuriau
neu heb ei orchuddio) gyda'r tromboekstratsiey rhydweli sy'n gysylltiedig infarct (yn
angen), tra bod c lifft ACS
ST segment
beth bynnag y gweithrediad ac effaith y therapi fibrinolytic (yn ôl
Argymhellion o 2013 ACC ar ôl therapi fibrinolytic argymhellir i berfformio
FCT ac stentio yn heb fod yn gynharach na
2-3 awr). Os c-segment drychiad syndrom coronaidd aciwt ST, ac eithrio rhydweli infarct, mae ddifrifol
stenoses mewn rhydwelïau eraill, eu stentio brys yn cael ei berfformio yn unig
ar gyfer y rhai sydd â methiant y galon difrifol a / neu sioc cardiogenic. mewn eraill
achosion oedi wrth stentio ei berfformio - yr angen am ac amseru
penderfynu ar ôl y straen profion cyn eu rhyddhau y claf o
ysbyty. Yn ôl yr argymhellion o arbenigwyr o'r Unol Daleithiau 2013, heb stentau
Mae'r gorchudd yn cael ei ddefnyddio o ddewis mewn achosion lle mae gan y claf
clefydau a chyflyrau sydd â risg uchel o waedu, tebygolrwydd uchel,
nad yw'r claf yn cydymffurfio o fewn blwyddyn o regimen gwrthblatennau deuol
therapi, ac mae'n debygol o berfformio llawdriniaeth dilynol
gweithrediadau. Ar ben hynny, nododd yr argymhellion y mae'r c-segment drychiad ACS ST stentio ar ôl 24 awr o'r eiliad o'i
Datblygiad heb eu dangos yn yr achosion 1-2 briwiau fasgwlaidd yn absenoldeb
arwyddion cadwraeth ischemia myocardaidd. Mewn achosion prin (o dan rai
sefyllfaoedd) perfformio angioplasti.

Mae'r penderfyniad ynghylch y dull o revascularization mewn cleifion â syndrom coronaidd acíwt heb segment ST cynnydd, ac yn ACS c ST segment drychiad, ond yn absenoldeb
culhau lleol coronaidd y rhydwelïau coronaidd, yn bendant "euog" yn
Mae gan ACS neu glefyd multivessel, lle mae'r gweithredu
Stentio yn dechnegol amhosibl neu'n risg sy'n fwy na gallu'r
y fantais yn cael ei dderbyn gan nifer o arbenigwyr (llawfeddyg cardiofasgwlaidd,
cardiolegydd, arbenigwr ym maes
diagnosis a thriniaeth endofasgwlaidd) gyda'r
, Gwerthuso data angiographic wrth gefn llif ffracsiynol clinigol,
y disgwyl prognosis tymor hir.

cymorth meddyginiaeth
o reidrwydd

Pan ACS gyda ST segment drychiad mae llawer o arbenigwyr yn credu bod y tactegau presennol y cleifion yn y
ddibynnol i raddau helaeth ar y system iechyd y wlad
(Rhanbarth) i gyflawni ymyrraeth endofasgwlaidd cynradd (heb ymlaen llaw
thrombolysis) am 2 awr ar ddatblygu symptomau clinigol mewn claf.

Os disgwylir bod yr amser o'r cyswllt cyntaf gyda'r claf
Bydd staff meddygol cyn perfformio angiograffeg coronaidd fod yn fwy na 2
oriau, mae'r cleifion
(Yn absenoldeb gwrtharwyddion) Rhaid perfformio thrombolysis gyda
cyflenwi dilynol i'r clinig am angiograffi perfformio a ailfasgwlareiddio
gnawdnychiad o fewn 3-24 awr. Yn yr achosion hynny, os y cefndir o thrombolysis
ST segment drychiad cadw mwy na 50% o lefel gychwynnol a / neu retrosternal
poen, mae'r claf yn dangos angiograffeg coronaidd brys. Os bydd yn llwyddiannus,
thrombolysis angiograffeg a revascularization coronaidd (os nodir) caiff
yn cael ei berfformio o fewn 24 awr. Nododd yr argymhellion a
Gall revascularization wella'r prognosis a'i gweithredu drwy 24-60
awr ar ôl i'r symptomau clinigol, ond dim ond yn yr achosion hynny lle
Mae angina rheolaidd a / neu ischemia myocardaidd a ganfuwyd yn ystod
astudiaethau offerynnol.

allan
Yn dibynnu ar y math o ACS a dull revascularization yn orfodol
cymorth cyffuriau, sy'n cynnwys gwrthblatennau,
therapi gwrthblatennau, therapi beta-atalyddion, atalyddion o trosi angiotensin
ensym, statinau. therapi cyffuriau yn cael ei addasu yn unigol
Yn dibynnu ar y siâp ACS difrifoldeb, patholeg soputsvuyuschie presenoldeb. yr
Bydd y cyhoeddiad hwn yn canolbwyntio yn unig ar therapi gwrthblatennau,
dulliau sy'n cyd-fynd o revascularization myocardaidd.

drychiad Segment ACS heb S T

yr
achosion o'r fath ddulliau revascularization endofasgwlaidd
penodi "therapi gwrthblatennau dwbl 'sy'n cynnwys llafar
derbyniad o asid acetylsalicylic (ASA) a clopidogrel (neu Prasugrel neu
ticagrelor). ASA ei neilltuo i'r derbyn yn gyntaf 150-300 mg (250-500 mg neu ar ffurf
mewn / yn bolws) wedi'i ddilyn gan dos o dos llwytho 75-100 mg / dydd
600 mg o clopidogrel (mor gynnar ag y bo modd) ac yna gweinyddu 75
mg / dydd am 9-12 mis Prasugrel - dos llwytho 60 mg, wedi'i ddilyn gan
cymryd 10 mg / dydd, neu ticagrelor - 180 dos llwytho mg, wedi'i ddilyn gan
gan gymryd 90 mg 2 gwaith y dydd. Mae arwyddion ar gyfer defnydd pellach
atalyddion GPIIb-IIIa yn cael eu hystyried i fod mewn perygl mawr o thrombosis intracoronary mewn cleifion sy'n cael angioplasti a / neu driniaeth stentio
rhydwelïau coronaidd.

yr
argymhellion NICE (UK) yn nodi bod
Mae cleifion sydd â risg uchel o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd (rhagamcenir 6 mis
marwolaethau na 3%) ac yn destun angiograffeg coronaidd ac revascularization
o fewn 96 awr o'r adeg y drefn derbyn a ddangosir
penodi eptifibatide neu tirofiban. Abciximab cael ei benodi fel therapi,
sy'n cyd-fynd revascularization endofasgwlaidd os nad oes
Y gallu i neilltuo atalyddion eraill o GPIIb-IIIa. Dylid nodi bod yn
Yn wahanol i ganllawiau NICE argymhellion (UK)
Gymdeithas Ewropeaidd Cardioleg "ffafriaeth" yn cael ei roi abciximab (Gradd
arwyddion I), ar yr un pryd ar gyfer eptifibatide
neu tirofiban Gosod Dosbarth IIa.

Dewis a dos
gwrthgeulyddion i berfformio angiograffeg
revascularization mewn cleifion heb ACS
codi ST segment bennu yn seiliedig ar
Haenu o risg o gymhlethdodau thrombotig, isgemig a hemorrhagic. Mewn perygl uchel iawn
digwyddiadau isgemig (er enghraifft, pan fydd ansefydlogrwydd hemodynamic arrhythmia sy'n bygwth bywyd anhydrin) claf
a gyflwynir yn uniongyrchol gyda pelydr-X ac mae'n cael ei neilltuo
heparin unfractionated (UFH) fel / mewn bolws o 60 U / kg gyda dilynol
infusion yn ystod y revascularization ar y cyd â dwbl
therapi gwrthblatennau. Mewn perygl mawr o waedu yn cael ei ddefnyddio
monotherapi bivalirudin bolws o 0.75 mg / kg ac yna trwyth o 1.75
mg / kg / hr. Ar gyfer cleifion sydd â risg cyfartalog o ddigwyddiadau isgemig (er enghraifft,
hemodynamics sefydlog, ond prawf troponin cadarnhaol, ailwaelu
angina, newidiadau deinamig yn y segment ST), sy'n cael ei drefnu ar gyfer gweithdrefnau ymwthiol 24-48
oriau canlynol dewisiadau triniaeth yn bodoli cyn angiograffeg goronaidd
cynlluniedig revascularization myocardaidd endofasgwlaidd:

• Ar gyfer cleifion <75 mlynedd

heparin Unfractionated 60 U / kg ar ffurf ar / mewn bolws,
yna bydd y trwyth o dan reolaeth yr amser thromboplastin rhannol actifadu
(APTT) neu enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 y dydd neu fondaparinux 2.5 mg / dydd
Bivalirudin subcutaneously neu 0.1 mg / kg fel / mewn bolws ddilyn gan trwyth
0.25 mg / kg / awr

• Am flynyddoedd cleifion ≥75

heparin Unfractionated 60 U / kg ar ffurf ar / mewn bolws,
Yna infusion o dan reolaeth APTT

Neu enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
Diwrnod fondaparinux neu 2.5 mg / dydd neu subcutaneously Bivalirudin 0.1 mg / kg fel
Rwyf / bolws ac yna trwyth o 0.25 mg / kg / hr.

Yn
cleifion sydd â risg isel o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd (heb gynyddu
troponin a ST newidiadau segment), yn fwy ceidwadol a gynlluniwyd
triniaeth a fondaparinux neilltuo (2.5 mg / subcutaneously dydd) neu enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 gwaith y dydd mewn cleifion ≥75 mlynedd - 0.75 mg) a heparin unfractionated (60 U / kg
fel yn / bolws, ac yna infusion o dan aPTT reolaeth).

ACS gyda ST segment drychiad  

Yn hyn o
sefyllfa glinigol, rhoddir therapi gwrthblatennau ACK "dwbl" (150-300 mg ar lafar neu'n
250-500 mg fel / mewn bolws ddilyn gan weinyddiaeth 75-100 mg / dydd) a Prasugrel
(60 mg dos llwytho ddilyn gan weinyddiaeth o 10 mg / dydd), neu ticagrelor (llwytho dos o 180 mg
ddilyn gan weinyddiaeth o 90 mg 2 gwaith y dydd) neu clopidogrel (llwytho dos 600
wedi'i ddilyn gan weinyddiaeth
75 mg / dydd). Argymhellion y Gymdeithas Ewropeaidd Cardioleg yn dweud bod
Prasugrel a clopidogrel ticagrelor yn fwy effeithiol o ran lleihau
amlder cyfunol endpoints isgemig a thrombosis stent mewn cleifion
MI drychiad ST, ac nid yw'n cynyddu'r risg o
gwaedu difrifol. nid yn ôl argymhellion y ASS 2013 yw Prasugrel
Mae'n argymell ar gyfer cleifion sydd â
hanes o strôc neu TIA. Os bydd cyn mynd i mewn i'r
sefydliad meddygol i berfformio angiograffeg coronaidd ac amyneddgar stentau
fibrinolysis ei pherfformio ac roedd llai na 24 awr ac ar gyfer yr un cyfnod nid yn cael eu defnyddio
clopidogrel (Prasugrel), yna dos llwytho clopidogrel yn 300 mg,
Prasugrel yn mg 60.

Mewn risg uchel
thrombosis intracoronary, ynghyd â therapi gwrthblatennau deuol
Mae'n argymell y defnydd o atalyddion GPIIb-IIIa (abciximab / v bolws o 0.25 mg / kg ac yna trwyth o 0.125 mg / kg / mun i
y lefel uchaf o 10 mg / mun am 12 awr.). Ar hyn o bryd nid oes yna
tystiolaeth bendant mwy o effeithlonrwydd atalyddion GPIIb-IIIa pan gaiff ei ddefnyddio mewn
prehospital neu cyn cathetreiddio.

fel
therapi gwrth-geulo UFH cael ei ddefnyddio (yn / mewn bolws 60 U / kg ar y cyd â atalydd GPIIb-IIIa neu / bolws 100 U / kg heb
GPIIb-IIIa) atalydd. Bivalirudin fel monotherapi yn lle hynny UFH gyfuno â GPIIb-IIIa atalydd yn ôl argymhellion ACC 2013
Mae'n argymell ar gyfer cleifion sydd â risg uchel o waedu mawr (bolws o 0.75 mg / kg yna trwyth o 1.75
mg / kg / awr); Ar yr un pryd, nid fondaparinux argymhellir oherwydd y risg uchel
thrombosis cathetr.

Yn ôl y datganiad a ganlyn o
therapi gwrthblatennau deuol ysbyty yn cael ei ddefnyddio ar gyfer o leiaf 12 mis.

Dylid rhoi sylw arbennig at y cyfuniad o
clopidogrel a pwmp proton atalyddion, a ddefnyddir yn gyffredin ar gyfer atal
gwaedu gastroberfeddol. Yn ôl y consensws y gweithgor ar gyfer atal thrombotig
a chymhlethdodau hemorrhagic ICSI cyfunol defnyddio cyffuriau i gleifion
Nid yw risg isel o waedu GI cael ei ddangos, dylai eu defnydd cydamserol yn cael eu teilwrio ar sail
gan ystyried y manteision a'r risgiau. yn unig
PPI meddyginiaeth gan y grŵp - Pantoprazole - nid yn "cystadleuydd" klopidoglelya
am CYP2C19 isoenzyme. Ar y llaw arall
dim treialon clinigol o ansawdd uchel yn gwerthuso effaith y cyd
cymhwyso Pantoprazole a clopidogrel
er mwyn lleihau'r risg o cardiofasgwlaidd cydamserol a hemorrhagic
cymhlethdodau. Fel arall, efallai PPI H2 atalyddion derbynnydd - famotidine, ranitidine.

meddyginiaeth arferol
therapi

Beta-atalyddion yn cael eu neilltuo yn y 24 awr gyntaf o amser yr holl gleifion sydd â ACS
yn absenoldeb o fethiant y galon sydd â syndrom allbwn isel,
sioc cardiogenic a gwrtharwyddion safonol at y defnydd y grŵp hwn o gyffuriau.
Parhaodd beta atalyddion Mynediad drwy gydol y cyfnod yn yr ysbyty ac ar ôl
datganiadau.
atalyddion ACE yn cael eu penodi
Mae'r holl gleifion gyda cnawdnychiad myocardaidd anterior, ffracsiwn alldafliad llai na 40% yn absenoldeb
gwrtharwyddion. Os oes gwrtharwyddion i atalyddion ACE yn cael eu defnyddio atalyddion
angiotensin II derbynnydd. wrthwynebwyr
Nododd aldosterone mewn cleifion â methiant y galon symptomatig
a / neu bresenoldeb clefyd siwgr. defnydd hirfaith o'r holl statinau a ddangosir
cleifion â ACS (dim gwrtharwyddion).